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訪問看護を利用する時、介護保険と医療保険でどう違うの?

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訪問看護を利用したい

と思ったら、「介護保険」と「医療保険」が利用できるのはご存じですか?

 

では、「介護保険」と「医療保険」、ご自身やご家族がどちらを利用すべきなのかはご存じでしょうか?

  

 

訪問看護を利用する対象は?

デイサービスや、訪問診療、訪問介護など、

在宅で受けられるサービスはたくさんありますが、

訪問看護は唯一介護保険と医療保険、どちらも使えるサービスになります。

 

ただし、誰でもどちらでも使えるわけではありません。

 

保険を利用して訪問看護を受けるためには適応となる対象基準があります。

 

【介護保険を適応する場合】

①満65歳以上である(第1号被保険者)

ただし、介護保険の要支援1・2、要介護1~5に認定されている必要があります。

 

もし介護保険の申請が済んでいない場合はお住みの市区町村の窓口で申請を行いましょう。

受付窓口は市区町村によって異なるので、Webサイトなどで確認してみてください。

 

②40歳以上65歳未満の医療保険加入者(第2号被保険者)で、要支援、要介護に認定され、16特定疾病に該当していること

 

ここでいう16特定疾病とは、以下の通りです。

①がん(末期)

②関節リウマチ

③筋萎縮性側索硬化症

④後縦靱帯骨化症

⑤骨折を伴う骨粗鬆症

⑥初老期における認知症

⑦進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病

⑧脊髄小脳変性症

⑨脊柱管狭窄症

⑩早老症

⑪多系統萎縮症

⑫糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症

⑬脳血管疾患

⑭閉塞性動脈硬化症

⑮慢性閉塞性肺疾患

⑯両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

([介護保険法施行令]平10.12.24政令第412号 第2条)

 

 

ただし、介護保険の適応であっても、以下の疾病に該当する場合は、

介護保険ではなく、医療保険の訪問看護の適応となるので要注意です。

①末期の悪性腫瘍

②多発性硬化症

③重症筋無力症

④スモン

⑤筋萎縮性軸索硬化症

⑥脊髄小脳変性症

⑦ハンチントン病

⑧進行性筋ジストロフィー症

⑨パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病(ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって生活機能障害がⅡ度又はⅢ度のものに限る)をいう)

⑩多系統萎縮症(綿条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレガー症候群をいう)

⑪プリオン病

⑫亜急性硬化性全脳炎

⑬ライソゾーム病

⑭副腎白質ジストロフィー

⑮脊髄性筋萎縮症

⑯球脊髄性筋萎縮症

⑰慢性炎症性脱髄性多発神経炎

⑱後天性免疫不全症候群

⑲頚髄損傷

⑳人工呼吸器を使用している状態

(「厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等」平成27.3.23厚生労働省告示第94号第4号)

 

  

【医療保険の適応となる場合】

①40歳未満の医療保険加入者とその家族(妊産婦や乳幼児含む)

 

②40歳以上65歳未満の16特定疾病患者以外の者

 

③65歳以上で要支援・要介護に該当しない者(「自立」と判定された方)

 

④要支援・要介護認定を受けていても、主治医から「特別訪問看護指示書」が発行された方

指示書の有効期間は最大14日間。この間のみ医療保険適応となります。

 

⑤「特掲診療科の施設基準」別表第8表に掲げる疾病等の利用者

  • 在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者
  • 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者
  • 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
  • 真皮を超える褥瘡の状態にある者
  • 在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者

 

 

ちなみに、医療保険と介護保険、どちらも使える、という場合は、介護保険が適応されます。

介護保険はあるけど医療保険でサービスを受けたい!

と思ってもそれはできません。

 

 

医療保険で訪問看護を受ける場合のポイント

利用制限がある!

医療保険で訪問看護を利用する場合、1回90分まで、週3日まで、という制約があります。

しかし、安心して下さい。

訪問看護は必要な方には必要なだけ利用できるようになっています。

①主治医から「特別訪問看護指示書」が発行された場合

②「厚生労働大臣が定める疾病等」に該当する場合

③「厚生労働大臣が定める状態等」に該当する場合

上記の3つのいずれかに当てはまった場合、この回数制限をなくし、利用することができます。

 

利用者負担は年齢に応じて変わる

利用者が払う自己負担額は、年齢や所得に応じて変わります。

75歳以上の後期高齢者は1割負担、

70~75歳の方は2割です。

ただし、70歳以上でも現役並み所得者の方は3割負担です。

70歳未満だと3割です。

6歳未満の場合は2割になります。

 

 

介護保険で訪問看護を受ける場合のポイント

回数制限がない!

介護保険で訪問看護を利用する場合、ケアプランという利用者が受けるすべて在宅サービスに関する計画書をケアマネージャーが作成します。

介護保険全体には上限の単位数(金額)が定められているのですが、この上限内に収めれば何回でも訪問していいのです。

逆に、他の在宅サービスをたくさん利用しすぎてしまうと、訪問看護に充てられる単位数が減ってしまう場合もあります。

ただし、リハビリに関しては、週6単位までという規定があります(40分なら3回/週、60分なら2回/週)。

 

利用者負担は所得に応じて変わる

負担割合は所得に応じて1~3割負担に分かれます。

負担額は介護保険証に記載されているので確認してみてください

 

3割負担となるのは、次の①と②の両方にあてはまる方です。

①65歳以上の方で本人の前年の合計所得金額が220万円以上

②前年の合計所得金額と前年の年金収入の合計が

・同一世帯の65歳以上の人数が1人の場合、340万円以上

・同一世帯の65歳以上の人数が2人以上の場合、合計で463万円以上

 

 

2割負担となるのは

  

①65歳以上の方で本人の前年の合計所得金額が220万円以上

②前年の合計所得金額と前年の年金収入の合計が

 ・同一世帯の65歳以上の人数が1人の場合、280万円以上340万円未満

 ・同一世帯の65歳以上の人数が2人以上の場合、合計で346万円以上463万円未満

の両方にあてはまる方

または

①65歳以上の方で本人の前年の合計所得金額が160万円以上220万円未満

②前年の合計所得金額と前年の年金収入の合計が

 ・同一世帯の65歳以上の人数が1人の場合、280万円以上

 ・同一世帯の65歳以上の人数が2人以上の場合、合計で346万円以上

の両方にあてはまる方

 

 

65歳未満の方、市民税非課税の方、生活保護受給者は1割負担となります。

 

介護保険サービスを提供できる単位数の上限を越えてしまった場合、その分は全額自己負担になります。

 

施設に入所している場合は訪問できる場合とできない場合がある

次の場合、訪問看護・訪問リハビリを含むすべての居宅サービスを介護保険では受けることができないため、注意が必要です。

・介護老健保健施設(老健)に入所中

・認知症対応型グループホーム入居中

(※特別訪問看護指示書が交付された場合は医療保険で訪問できる。)

・特定施設入居者生活介護の指定を受けた有料老人ホーム、ケアハウス、サービス付高齢者向け住宅に入居中

(※「厚生労働大臣が定める疾病等」に該当する者、または特別訪問看護指示書の交付を受けた者は訪問できる。訪問看護ステーションが特定施設と委託契約を結び、事業者が訪問看護が必要と認めた場合は事業者の負担で訪問できる。)

(※指定を受けていない場合は訪問できる。)

・短期入所介護(ショートステイ)に入所中

(※末期の悪性腫瘍の利用者に限り、医療保険で訪問できる。)

 

 

【結論】医療保険と介護保険、どちらを使ってもサービスの質には変わりなし!

 

医療保険と介護保険、どちらを使って訪問看護を利用するにしても、

看護師や理学療法士・作業療法士などのセラピストは同じ訪問看護ステーションから訪問します。

 

受けられるサービスの内容自体に大きな差はないと考えていいでしょう。

 

ただし、サービスを受けるにあたって、最初に相談する先が少し異なってきます。

介護保険を利用する場合は担当のケアマネージャー、

医療保険で受ける場合は主治医の先生、です。

 

もし担当のケアマネージャーや主治医の先生がいない、という場合は、

市町村の問い合わせ窓口や、

直接訪問看護ステーションに相談するのもOKです。

 

「こんなこと聞いてもいいのかな?」と思うような些細なことでも、

気になることがあれば気軽に聞いてみましょう。

 

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毎日リハビリがしたい!

とか

週3回3時間リハビリがしたい!

とかの場合です。

 

あとは、さっきお話しした通り、施設などに入居する場合、

介護保険での訪問サービスが使えなくなるパターンもあります(施設の種類によります)。

 

エポックの自費訪問リハビリテーションサービスでは、

そのような制約もなく、

ご利用者様に合わせて、最適な回数やプランをご提案して提供していきます。

 

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