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リハビリテーションと血栓・D-dimerについてよく知っておこう

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医療現場で働くセラピストなら、

一度は「D-dimer(D-ダイマー)」という単語を耳にしたことがあると思います。

 

先日コロナウイルスに血栓症のリスクが増大するというショッキングなニュースも流れ、

D-ダイマーを一般の人も知ることとなりました。

 

医療職種なら必ず知っておいてほしいこの単語。

あなたはどこまで知っていますか?

 

 

コロナウイルスと血栓症・D-ダイマーの関係

厚生労働省は2020年5月18日、新型コロナウイルス感染症の診療の手引を改定し、

重症化を見極める指標となる「重症化マーカー」を追加しました。

特に、肺の血管が詰まって呼吸できなくなる血栓症(肺塞栓症)への対応が特に重要だとしました。

 

他の重症化マーカーとして

①D-ダイマーの上昇

②CRPの上昇

③LDHの上昇

④フェリチンの上昇

⑤リンパ球の低下

⑥クレアチニンの上昇

があげられます。

(厚生労働省「COVID-19の診療の手引き」より引用https://www.mhlw.go.jp/content/000631552.pdf

 

血栓症とコロナウイルスに関する世界の状況

・中国武漢

院内死亡の予測に最適なDダイマー値を科学的に推定したところ2.0μg/mL(感度92.3%、特異度83.3%)であった。研究対象者343人のうち入院時にDダイマー値が2.0μg/mL以上だった患者は67人で、2.0μg/mL未満だった患者が267人いた。2.0μg/mL以上の集団の併存疾患保有率(高血圧、糖尿病など)が高かった。また死亡した13人のうち、12人はDダイマー値が2.0μg/mL以上で、2.0μg/mL未満だったのは1人だけだった。

Litao Zang . D‐dimer levels on admission to predict in‐hospital mortality in patients with Covid‐

 

・アメリカ

Clinical-care surgeonのCraig Coopersmithが同僚との共同記載で、

彼らの患者の20〜40%で血栓(blood clots)が致命傷であったとの記事が掲載された。

その中には妊婦も2名含まれている。

 

・ヨーロッパ

BBCニュースが、

新型コロナウイルスの重症患者の最大30%に危険な血栓がみられる

と報じています。

 

 

日本でも、日本血栓止血学会が

「新型コロナウイルス感染による血栓症発症リスク増大の警鐘」

として声明を発表しました。

新型コロナウィルス感染症 (COVID-19) に際して、

重症例において D-dimer 値が高値を示すこと、

深部静脈血栓症(DVT)/肺血栓塞栓症(PTE) を含む血栓症の併発が多いこと、

等々凝固・線溶系の異常あるいは制御障害を示す事実が当初より指摘されてきた。

現時点で確固としたエビデンスを求める事は困難であるが、

これらの異常が症状の増悪、あるいは臨床転機にまで影響を及ぼすことが示されており、

このような情報を医療者が共有する事は大変重要と考える。

 

 

D-dimerとは?

Dダイマーが検出されるということは、

フィブリンがプラスミンによって分解を受けた断片が血中に存在するということであり、

血栓形成と線溶反応を反映しています。(日本血栓止血学会HPより引用)

 

D-ダイマーの測定意義:

①線溶系の分子マーカー

②生体内の凝固・線溶状態の把握

③DIC・出血傾向・血栓症の診断(深部静脈血栓症のモニター)

④DICを起こしやすい基礎疾患の経過観察

⑤血栓溶解了法寺の治療効果や経過観察

 

主に深部静脈血栓症(DVT)肺塞栓症(PE)の、

2つの関連しあう血栓症が疑われる患者の評価において

臨床的有用性があります。

足の静脈内に血液の塊が出来るとむくみが生じ、 この血液の塊がはがれて流れてしまうと、心臓を通り過ぎて肺の血管に詰まります。

そうすると肺から酸素が取り込めなくなり、急に呼吸困難となります。

これが「エコノミークラス症候群」です。

専門的には「肺動脈血栓塞栓症」と言います。

突然死する可能性のある怖い病気です。

最近では震災などの災害によって、避難生活を余儀なくされた方々が多く発症し、注目されることが増えました。

あなどってはいけない「むくみ」は意外と危ないサイン - EPoch Official Blog

 

 

ただし、敗血症などで線溶系が強く抑制される場合には、

D-ダイマーの動きが乏しいことがあります

 

D-ダイマーの基準値:

>500ng/mL

が陽性とされています。

一方、Dダイマーは加齢にともなって上昇するため、

高齢者の診断に従来のカットオフ値を用いると偽陽性率が上がるリスクがあります。

そのため年齢によって調整した新たなカットオフ値の導入が進められています。

 

D-ダイマー上昇の原因:

・動脈血栓症

・心筋梗塞(MI)

・脳梗塞

・四肢の虚血

・心房細動(Af)

・静脈血栓症

・深部静脈血栓症(DVT)

・肺血栓塞栓症(PE)

多くはDVTの検査として用いられることが多いです。

 

ただ、D-ダイマーが高値だからといって深部静脈血栓症を発症しているとは断定できません。

確実に判断するには静脈エコー検査の併用が必要です。

 

リハビリ患者様がもしD-ダイマー高値と判定されたら

前述のとおり、

リハビリテーション病棟などでD-ダイマーを測定するのは、

主にDVTの検査目的であることが多いです。

整形外科手術後,特に,人工関節置換術後,7~10 日で立位・歩行訓練等を行っている場合が最も注意を要すると言われています(「見逃してはいけない深部静脈血栓症の兆候と発生予防のエビデンス」より引用https://www.ishiyaku.co.jp/magazines/cr/CRArticleDetail.aspx?BC=082604&AC=7017

 

 

DVTの徴候は、

急性発症した腫脹,疼痛,色調変化

があります。

腫脹では、下肢全体の腫脹は腸骨型,下腿部では大腿型を疑う。

疼痛は、大腿部や下腿部に自発痛や静脈性跛行を呈する場合には中枢型を疑い,下腿部痛だけの場合には末梢型を疑う。

色調変化の特徴は、立位や下垂位で明確になり、挙上により速やかに改善する。

呼吸困難や胸痛といった症状からも肺塞栓、深部静脈血栓症を疑う必要がある。

とされています。

 

DVTと判断された、又はD-ダイマーが高値でDVTである可能性が非常に高い場合、

・訓練時の血圧や酸素飽和度のバイタルチェック

・下腿の腫脹や痛み、呼吸苦等のチェック

を徹底すること、

また、

マッサージは禁忌である

という知識は絶対です。

 

最大の予防は運動です。

リスク因子の高い方に対しては、

はじめから積極的な運動を促していくべきです。

 

 

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