今回は概要としてザックリ「心不全」の要点をまとめました。
「心不全」の対応にお悩みの理学療法士・作業療法士である貴方は必見の内容ですよ。
心不全っておそらく学校で
しっかり学んでこないんですが、
その割に臨床での遭遇頻度は高いです。
そして、
若手のPTのほぼ全員がしっかりとした
情報を得ることができず、
当然解釈もいい加減になってしまっている
現実があります。
ポイントは、
「心不全がコントロールされているのかどうか？」
「どういう経過で現在に至っているのか？」
を可能な限り明確にし、
今あるデータを駆使して病態を考えていくことです。
特に急性期以外では
検査も少なく乏しい情報から
推測することは難易度が高くなります。
心不全の評価で必要な技術とは？
さて、循環器疾患のリハビリにおいて重要なことは、
患者様のリスクを考えつつ
運動負荷を与えながら運動療法を習慣化することにあります。
「運動療法を処方しなければいけないけれど、
どの内容でどの程度運動負荷をかければいいのか」
これが一番悩みどころではないでしょうか？
- 何を基準にすればいいのか
- どの程度まで運動負荷をかければいいのか
- どれくらいの頻度で運動を処方すればいいのか
- 中止する基準は何か
これらは臨床の中でセラピストが悩む内容だと思います。
心不全の評価はフィジカルサインだけでなく、多職種との連携
情報共有を行う上で、考えていかなければいけないのです。
では医師はどのようなことを考えているのか？
今日は少し考えてみましょう。
【リハビリ職必須】主治医の見解を理解する
これから心不全の基本的な評価項目を記載しますが、
どんな所見であれまずは医師の判断を確認して下さい。
これは、
医師の指示のもと理学療法・作業療法を
行っている以上必要不可欠なことです。
心不全だからという問題でもありません。
カルテから医師がどのような評価を行い、
どのような解釈をしているのかを
しっかり読み取っておいてください。
以下ではそれぞれの代表項目について学べます。
【リハビリ前に押さえておきたい】代表的な評価項目
心不全で搬送されてきた場合に
標準的に行われる検査として、
特に代表的であり多くの病院で行われていると
思われるのは以下の検査です。
これらは侵襲性も少ないですし、
たいがい医療機関なら検査可能な項目です。
重症な方や機材がある病院では
より細かな検査をしているかもしれませんが、
まずは基本をおさえましょう。
【リハ職も見ておくべき】血液生化学検査
要は採血結果ですね。
心不全単独で考えるなら、
代表的なのはBNPです。
BNPは心臓が放出する心臓を守るホルモンです。
よって、
そのホルモンが出ているということは、
心臓を守らないといけない状態、
つまり心不全ということで
心不全のマーカーとして世界的に広く使われています。
特に、
うっ血によって心室壁が中から
押し広げられるようなストレスがかかると
よく放出される
と言われています。
ただし、
高齢になると自然と基準値を超えることもあるようですので、
BNPだけで心不全の有無を判断することは避けましょう。
どちらかというと、
心不全の経過をみるのに便利です。
外来などでは数値の経過から
心不全のコントロールの程度を客観的に見る
ことができます。
1点注意して欲しいことがあります。
BNPは腎臓が主に代謝するので、
腎機能の影響を受けます。
実際、臨床でも
腎不全を併発している方では
すっごく高値になることがあります。
そう考えると
個人間の比較には
やや使いにくいのもわかります。
【心臓の状態把握には】心臓超音波検査
エコーです。
心臓のサイズや動き、
弁の状態が分かります。
代表的な指標はLVEFですね。
エコーは、
ほぼ英語と略語で構成されていますので、
分からない単語はネットで調べると良いです。
心不全患者様の心臓は大きくなっていて
収縮が弱っていることが多いです。
具体的には「左室の拡大」です。
左室拡張末期径（LVDd）が
それに当たりますので確認しましょう。
また、
収縮能は比較的保たれているけど
拡張能が低下している
心不全もかなり多いので、
合わせて拡張能を確認しましょう。
E/A、E/e’などが指標となります。
エコーはたいてい下にサマリーがあります、
エコーがわかる人が読影してくれてますので、
そこを見て拡張不全がないかも確認すると良いでしょう。
この内容は実際に学んでみるのが一番わかりやすいです。
興味があればこちらのセミナーをチェックしてみてください。
理学療法士・作業療法士向け心エコーの見かた｜エポック心リハスクール初級編 – エポックセミナー
【運動療法の基準になる】12誘導心電図
必ず計測していると思います。
心電図って、
苦手意識が強いセラピストさんが多いですが、
まずは普段から見る習慣をつけないと
見れるようにはなりません。
心臓の検査はたくさんありますが、
脈に関わる情報を与えてくれるものは
心電図くらいです。
特に注意しないといけないのが
致死性の不整脈ですが、
そんなの滅多にありません。
あったら、
まずはそちらの治療が優先です。
そうではなく、
運動療法の中止や停止する基準に
なっているような不整脈がないか確認しましょう。
心室性期外収縮なんかはよく見かけます。
これも頻発したり連発すると良くないです。
何が良くないかというと、
上記した致死性不整脈へ
移行するリスクが高くなることです。
Lownの分類を利用して注意しましょう。
心房細動も多いです。
心房細動は絶対性不整脈なので、
リズムがバラバラになりますので、
検脈でもわかります。
心拍数を運動負荷の指標に
しにくいので注意して下さい。
心不全だから、
「この不整脈」っていうのは、
実はないんです。
逆に言えばなんでもあります。
どういう不整脈で
どういうことに注意したらよいか？
考えましょう。
【多くの情報が得られる】胸部レントゲン
呼吸器疾患の有無や程度の評価はもちろんですが、
循環器についてもたくさんの情報を与えてくれます。
まずは心臓の大きさ、心胸郭比（CTR）です。
だいたい心不全の患者さんは拡大してます。
あくまでも外見上大きいだけですから、
心肥大とは違います。
心拡大です。
次は、
「うっ血の有無」
です。
肺動脈の辺りが白くモヤモヤしてたり、
上側の肺動脈がよく見えたらうっ血です。
普通は重力の影響で
上側にはあまり血液が多くないのですが、
うっ血すると上側の分布が多くなります。
肺水腫が強くなると
バタフライシャドウになりますし、
カーリーズラインなどもありますが、
見るのは難しいので、
まずは上記を押さえましょう。
まとめ～理学療法士・作業療法士なら知っておきたいアセスメント～
今回は概要だったので、
個々については、
もう少し詳しい内容も
また書いていきます。
今回は、
「心不全患者を初回で入る際に
注意して見るべき検査項目」
について説明してきました。
これらは最低限見ておくべき情報です。
もちろん、
代診などでも初回に入るなら
これくらいの情報はあった方が良いです。
なぜかというと、
これらの情報無しに
理学療法・作業療法中の患者さんの
アセスメントを行うことは難しいからです。
是非、今回の記事を参考にして、
心不全患者さんのアセスメントに活用してみて下さいね！
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こちらの記事もチェックしてみてください。
本日も最後までお読みいただきありがとうございました。
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