訪問看護・リハビリと透析、関係ある？

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高齢社会となった日本において、

主疾患とは別に多くの既往・合併症を持った患者様はたくさんいます。

そのひとつが糖尿病（人工透析）です。

在宅血液透析が平成10年に保険適応となり、在宅分野でも目にしたり、関わる機会が増えてきました。

糖尿病とは
透析大国日本
訪問看護と透析患者の関わり
糖尿病とリハビリ
在宅血液透析について

糖尿病とは

糖尿病とはインスリン作用の不足により生じる

慢性の高血糖を主徴とする代謝症候群です。

Ⅰ型糖尿病とⅡ型糖尿病に分類されます。

Ⅰ型糖尿病は、自己免疫疾患であり、生活習慣や遺伝などは全く関係ありません。

近年増加の一途をたどっているのが2型糖尿病であり、

生活習慣病の代表格の一つと言えます。

糖尿病の診断基準は、

①血糖値（空腹時≧126mg/dL、随時≧200mmg/dL、OGTT2時間≧200mf/dLのいずれか）

②HbA1c≧6.5%

網膜症、神経障害、足潰瘍・足壊疽、狭心症・心筋梗塞、腎症、動脈硬化、歯周病

などの重大な合併症を引き起こします。

治療は主に、

食事療法、薬物療法、運動療法が行われます。

糖尿病は全身疾患であり、我が国における特徴は、

①インスリン非依存性糖尿病（NIDDM）が圧倒的に多いこと。

中年以降に発症する例が多く、糖尿病性腎症が進展して末期腎不全に至るまでにかなりの罹病期間が有ること。

②透析患者に高齢者が多いこと。

③何らかの合併症を有していること。

故に、透析を行なっていく場合も、他の原因疾患に比し

糖尿病性腎症患者ではより多くの問題点を抱えることとなる。

「糖尿病性腎症の透析療法の実際」水谷大裕；訪問看護と介護 4巻1号（1999年1月）

透析大国日本

日本透析医学会の調査によると、

現在の慢性透析療法を受けている患者総数は約34万人。

人口100万人あたりの透析患者数（有病率）は年々増加傾向であり、

2018年は国民約370人1人が透析患者であることになります。

日本の透析患者の有病率は、世界2位という透析大国なのです。

訪問看護と透析患者の関わり

透析を受ける年齢層も高齢化し、今では64歳を超えています。

要介護認定を受けた方が透析を受けていることも多くなってきました。

透析は、通院が基本です。

自分自身で通院が困難になってくると、

介護タクシーの送迎やヘルパーなどのサポートを利用して通院を継続します。

透析患者様が長く在宅で過ごすためには、

いかにこの通院手段を確保し、通院できる機能を維持できるか

がポイントとなってきます。

要介護4・5の方の多くは、送迎・通院は困難です。

となると、

施設又は病院へ入院した上で透析を継続するパターンがほとんどかと思いますが、

中には訪問看護等在宅サービスを利用し在宅で透析を続ける方もおられます。

どれだけ病院で透析していて、医師と顔を合わせていると言っても、

糖尿病のケアにおいては、前述した通り適切な食事と運動が不可欠です。

訪問看護では、

家での生活をサポートし、全身状態を保つため、

時には状態を把握し医師が適切な診断・治療をするために連携し、

糖尿病・透析患者様をトータルで支えるチームの一環となります。

加えてリハビリで運動療法を行うことで、ケアに当たります。

透析患者さんの場合は内服薬が多かったり、合併症も多く抱えていることがあるため、

訪問看護が関わらせていただく役割は多岐に渡ると考えています。

糖尿病とリハビリ

糖尿病の治療法において重要なのが「運動療法」です。

運動によりインスリンの効果を高めて血糖値を下げやすくします（インスリン抵抗性の改善）。

特に有用なのが、有酸素運動と筋力トレーニングです。

ただし、運動をやめてしまうとその効果は3日程度で失われていきます。

特にⅡ型糖尿病の運動療法は、

推奨グレード A エビデンスレベル1であり、導入が強く進められています。

2 型糖尿病患者はインスリン抵抗性，肥満，高血圧や脂質代謝異常を伴っている場合が多く，運動療法によって，これらの異常が改善されるとともに血糖コントロールが改善する。

使用される主なデータは，体重，body mass index（BMI），ウエスト周囲径，体脂肪率，血糖値，ヘモグロビン A1c（hemoglobin A1c: HbA1c），homeostasismodel assessment index ratio（HOMA-R），総コレステロール，中性脂肪，HDL コレステロール（high density lipoprotein cholesterol），LDL コレステロール（lowdesnisty lipoprotein cholesterol），グルコースクランプ法によるグルコース代謝率，収縮期・拡張期血圧などである。また，運動療法は，血液凝固因子（フィブリノーゲン）も低下させる。

（引用：糖尿病理学療法診療ガイドライン）

空腹時血糖値が極端に高い場合には運動は禁止です。

インスリンなどの薬物療法中の場合には、低血糖になりやすい時間帯があるので、その時間帯は避けて運動を行うなどの注意が必要です。